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DOI: https://doi.org/10.48160/18517072re53.136
¿Del cuidado a la auto-vigilancia? Debates sobre los
usos de las m-health en salud mental
Ivan Eliab Gómez
*
Resumen
El trabajo analiza el fomento de las estrategias m-health para atención a la salud
mental desde un enfoque de epistemología social. En primer lugar, describe el
contexto de políticas globales de atención a la salud mental desde donde este tipo
de intervenciones tiene un fuerte impulso. Después, analiza la convergencia de las
perspectivas de la salud global, la psiquiatría, y la industria comercial de las TIC en
su valoración positiva de estas estrategias, y muestra que a ellas subyacen
valoraciones extra-epistémicas que derivan en una lectura positiva de las mismas.
En la última sección recupera las preguntas de otras perspectivas expertas como los
estudios críticos de la salud digital y los estudios sociales en ciencia para advertir
que las m-health fomentan una noción de salud mental que configura una atención
que omite las desiguales, y tiende a ser individualizada, medicalizante (en términos
discursivos) y mercantilizable.
Palabras clave
M-HEALTH, SALUD DIGITAL, SALUD MENTAL GLOBAL, ESTUDIOS CRÍTICOS DE LA SALUD
DIGITAL
*
Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades (CEIICH) - Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM). Correo electrónico: eliab.ga@gmail.com
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Introducción
En años muy recientes el interés de la salud pública por atender los problemas de
salud mental ha crecido de manera notoria. En 2007, por ejemplo, el lanzamiento
del proyecto de Salud Mental Global (SMG) fomentó la construcción de una agenda
de carácter multilateral para visibilizar dichos problemas. Desde entonces, una de
las tareas delineadas por la SMG ha consistido en desarrollar estrategias de
atención para las poblaciones que afrontan este tipo de padecimientos,
particularmente en los países de ingreso bajo y medio en donde los recursos
materiales y humanos para la atención a la salud tienden a ser limitados (Price et.
al., 2007). Con ese propósito se ha fomentado la creación de acciones innovadoras
que logren la extensión de servicios especializados del campo psi (psiquiatría y
psicología) a la población que, de acuerdo a sus estimaciones, se considera los
requiere (Price et. al., 2007).
De manera aún más reciente una de las alternativas que se consideran para
tal propósito consiste en la utilización de las Tecnologías de la información y
comunicación (TIC). Este tipo de estrategias, genéricamente conocidas como e-
health en el campo de la salud, buscan implementar y aprovechar las posibilidades
que brindan las TIC para la atención remota, el apoyo y mejora del diagnóstico, la
formación académica a distancia, o la mejora de los servicios de atención mediante
la digitalización de los expedientes clínicos, por mencionar solo algunas de las
posibles intervenciones. Su implementación en el caso específico de la atención a la
salud mental se justifica ya que se consideran instrumentos de apoyo en la atención
y prevención, esto principalmente, a través de una subrama denominada m-health
relacionada con la utilización de dispositivos móviles (teléfonos inteligentes o
tabletas). Se afirma, por ejemplo, que el desarrollo de aplicaciones para teléfonos
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inteligentes puede servir para el diagnóstico de trastornos mentales más comunes,
el monitoreo de sus síntomas, la vigilancia de los tratamientos, e incluso la
geolocalización de zonas propensas a comportamientos de riesgo siguiendo los
datos de los usuarios a través de tales dispositivos (Patel et. al., 2016).
No cabe duda que la atención especializada a la salud mental es un derecho de las
personas para restituir su bienestar. Esto incita a buscar la ampliación de opciones y
acciones con las cuales asegurar este derecho. Desde la perspectiva de quienes
diseñan las TIC y de quienes fomentan su introducción en el área de la salud, éstas
pueden ser útiles ahí en donde la falta de recursos materiales y humanos
imposibilitan un acercamiento eficaz y permanente de los servicios de salud.
Sin embargo, al respecto de la evaluación de positiva de estas acciones
caben advertencias de distinto tipo. Comenzando por reconocer que la atención y
prevención de los problemas en salud mental no ocurre en un contexto neutro,
exento de disputas y conflictos epistémicos, culturales y comerciales. La idea misma
de salud mental que gobierna y se despliega en las intervenciones con perspectiva
global que actualmente fomenta la m-health se encuentra tecnologizada de un modo
tal que, tiende a la focalización individual del problema Esto es resultado de la
tematización que al respecto realizan diversos saberes expertos como la salud
global (Frenk y Dantés, 2007), la economía de la salud (Maldonado y Moreira, 2019,
Kenny, 2015), la psiquiatría (Rose, 2018 y Rose y Abi-Rached, 2013), la
farmacología (González y Pérez 2007) y para el caso de las e-health, la industria
comercial que hace posible el desarrollo de las TIC (Lupton 2020; Malvey y
Slovensky, 2014). Son estas perspectivas expertas las que configuran un horizonte
de interpretación y acción del fenómeno de la salud mental que delimita el problema
de manera particular e impide, llegado el momento, a que otras aportaciones
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disciplinares planteen reconfiguraciones radicales al respecto (Gómez Aguilar,
2021b).
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En este trabajo, mi objetivo es analizar el fomento de las m-health desde esta
agenda global en salud mental, tales como las aplicaciones móviles para el
diagnóstico de trastornos mentales, el seguimiento de tratamientos o la
geolocalización de zonas de riesgo. El supuesto del que parto considera que a la
expectativa generada por dichas tecnologías para este ámbito concreto subyacen
una serie de tensiones epistémicas y extra-epistémicas que no son explícitas al
momento de proponer su expansión como alternativa de atención a la salud mental.
Para señalarlas, recurriré al enfoque de la epistemología social, entendiendo por
ella, un enfoque de carácter normativo (Fuller, 1991 y 2015, Solomon 2014,
Goldberg, 2019) que concibe que la obtención de metas epistémicas (sean
conceptuales o instrumentales) ocurre al auspicio de las tensiones sociales
presentes en los contextos de producción de conocimiento (Gómez Aguilar, 2021a).
Para el caso del fomento de las m-health en salud mental, lo que propongo es
identificar y discutir la intersección de los valores epistémicos y extra-epistémicos
que distintas experticias ponen en juego para argumentar los aparentes beneficios
de este tipo de intervenciones remotas.
La estructura del trabajo es la siguiente. Comienzo con una descripción del
contexto de salud global desde donde se fomentan a las e-health en salud mental,
como marco para entender su avance. En la sección siguiente analizo de qué modo
la salud global, la psiquiatría, y la industria comercial convergen en una valoración
1
Por ejemplo, pese a que en su versión más reciente la SMG busca integrar los determinantes
sociales de la salud mental (Patel 2016), las coordenadas sociales no reconfiguran en gran medida el
tipo de intervenciones de atención que se siguen planteando.
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positiva de estas estrategias, y al hacerlo construyen un horizonte de evaluación
sobre sus beneficios, limitantes y retos. En la sección tres señalo en qué sentido los
beneficios que aparentemente producen las m-health pueden ponerse a debate si
se toman en cuenta otras experticias como los estudios críticos digitales y los
estudios sociales en ciencia que han comenzado a tratar el tema de la salud digital y
las poblaciones.
Más que cuestionar de manera categórica los beneficios de las m-health de
por sí amplias para atender problemas de salud mental en las poblaciones, mi
interés es ofrecer elementos que permitan matizar sus alcances y contribuir al
debate sobre la noción de salud mental que fomentan.
E-health y m-health: contexto de emergencia y sus
aplicaciones en salud mental
De acuerdo al Observatorio Global sobre las e-health de la Organización de las
Naciones Unidas (ONU) ésta consiste en el uso de tecnologías de comunicación e
información (TIC) para la salud.
2
Hay, por tanto, una gama muy amplia de acciones
que basadas en dichas tecnologías pueden incluirse como apoyo a los servicios de
atención a la salud en diferentes rubros. Por ejemplo, ampliar las opciones de
actualización y formación de los expertos en el campo de la salud a través de lo que
se denomina e-learning, mejorar los servicios de atención basados en el desarrollo
del expediente electrónico, o vigilar la salud de las poblaciones a través de las
estimaciones posibles a través del big-data. También se debe incluir la atención
2
https://www.who.int/observatories/global-observatory-for-ehealth
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brindada a distancia mediante lo que se denomina tele-health, o bien, utilizando
dispositivos móviles, lo que incluye el desarrollo de apps para tratamientos
específicos, y que recibe el nombre de mhealth.
El reporte: Global diffusion of e-health. Making universal health coverage
achievable del propio Observatorio –y que presenta los resultados de la tercera
encuesta global realizada en 2015, señala que el avance de la e-health puede
medirse en función de las estrategias o programas especiales presentes en los
países que promuevan este tipo acciones, así como en relación al financiamiento
que facilita la implementación de las mismas.
Al respecto, apunta que el 58% de los 125 países que respondieron a la
encuesta expresaron contar con estrategias e-health; de los cuales el 91% se
presentaba bajo el rango de política pública. Respecto del financiamiento, el informe
señala que, si bien el 77% de los países fue de carácter público, este financiamiento
es compatible con otros esquemas, como son los mecanismos público-privado
presentes en el 42% de los países, o también el financiamiento a partir de
donaciones otorgadas por organismos multilaterales, presente el 66% de las
estrategias de países que respondieron a la encuesta. Por último, también destaca
que el financiamiento privado o comercial de las estrategias e-health estuvo
presente en el 50% de los países. Sin embargo, cabe destacar que para el caso de
aquellos países de ingreso bajo e ingreso medio su financiación es claramente
privada a través del esquema de donación (GDeH, 2016:15). Mientras que, en los
países de ingreso alto, hay una mezcla entre financiamiento público y privado.
Finalmente, un par de dos datos relevantes señalan que la diversidad cultural de los
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programas e-health fue reconocida tan solo por el 51% de los países.
3
Además de
que solo el 33% de los mismos señaló tener instituciones o servicios de
entrenamiento para que los recursos humanos en salud sean capacitados y puedan
ofrecer algún tipo de estos servicios (GDeH, 2016).
El Observatorio Internacional tiene por objetivo monitorear el avance de este
tipo de estrategias a nivel global, no solo a través de los informes quinquenales, sino
mediante boletines periódicos. La existencia misma del Observatorio dimensiona la
apuesta que se hace desde los organismos internacionales al respecto de este tipo
de intervenciones. Los datos reportados hasta ahora, sin embargo, si bien
representan un esfuerzo por describir empíricamente el despliegue de las acciones
e-health, son aún muy limitados para comprender los heterogéneos escenarios que
en contextos locales más específicos tienen. Tomarlos en cuenta tan solo confirma
la pertinencia de tener mejores estrategias de investigación sobre el desarrollo de
este tipo de acciones con el fin de comprender sus alcances y limitantes reales, así
como analizar las expectativas que, en muchos espacios, incluidos los académicos,
generan, pues se les considera una solución factible a los problemas de atención a
la salud.
Para los objetivos de este trabajo resulta por tanto crucial ubicar la línea de
origen en la que se sustentan las ventajas de la e-health, misma que no proviene
únicamente de las posibilidades que ofrecen las TIC como artefactos tecnológicos
(Sezgin et. al., 2018), si no, sobre todo, de la perspectiva de atención a salud que el
modelo de salud global lleva difundiendo en las últimas décadas (Miyazaki et. al.,
2012). Asimismo, es importante identificar cómo este tipo de intervenciones
3
Esto es importante dada la diversidad de lenguas que puede haber en los países y que es
particularmente importante para las cuestiones de salud mental como más adelante señalaré.
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tecnológicas se espera sean utilizadas en el ámbito de la salud mental, tal como lo
sostiene la versión de la salud global dedicada a estos temas, esto es, desde la
SMG.
Sobre la primera cuestión, habría que decir que la salud global emergió como
una nueva aproximación de la salud pública para afrontar los problemas que
enfrentan las poblaciones en cuanto a la atención y prevención de la salud. Este
nuevo enfoque denominado salud global se describe a sí mismo como un modelo
híbrido que procura desarrollar las herramientas académicas para diagnosticar las
necesidades de las poblaciones en salud, como diseñar las políticas e
intervenciones para atenderlas en diversos contextos (Frenk, Dantés 2007). En la
perspectiva de los promotores de la salud global, el cambio de paradigma se
sustenta en una perspectiva que entiende la importancia de los cuidados de la salud
en relación a su incidencia en el desarrollo económico de las naciones (Bui y
Markle, 2007)
desarrolladas por el Banco Mundial
sean métricas centrales para estimar las consecuencias de los problemas de salud
de las poblaciones (Murray, (1994). Las bases de la salud global también sustentan
el supuesto de que pensar las transiciones epidemiológicas en un mundo actual no
tienen mucho sentido, dado que las interconexiones sociales y económicas hacen
factible que enfermedades transmisibles y no transmisibles ocurran en diversos
contextos (Amir y Raymond, 2007 y Frenk y Dantés, 2007). Una característica
adicional que es definitoria de esta nueva aproximación señala la intervención
legítima de nuevos actores multilaterales o privados, tales como el Banco Mundial u
organizaciones filantrópicas de gran envergadura como la fundación Bill y Melinda
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Gates, en cuanto a la definición de agendas, temas prioritarios y metas en salud que
buscan atenderse en las naciones (Frenk y Dantés, 2007).
El enfoque de la Salud global sin duda crucial para entender la intersección
de intereses que movilizan el fomento de las m-health en el ámbito de la salud
mental. Por un lado, considera que estas intervenciones tecnológicas son
estratégicas para alcanzar el compromiso de los miembros de la Organización
Mundial de la Salud ratificado en 2005 de luchar por ofrecer una cobertura
universal en salud (Universal Health Coverage-UHS). Por otro lado, representa un
motor en la emergencia de la SMG, la cual busca mejorar la atención especializada
de una serie de padecimientos comunes en salud mental, adicciones y
enfermedades neurológicas. Es desde ésta última agenda desde donde se tiene
más claridad respecto de los particulares beneficios en el uso de las m-health. Por
esa razón, entenderlo mínimamente ayuda a comprender la importancia que se les
imputa a estas intervenciones tecnológicas.
De este modo, el origen de la SMG se ubica en una serie de diagnósticos
académicos desarrollados por una comisión especial de la revista especializada The
Lancet que, en el 2007, propuso una agenda mundial de acciones para atender
problemas de salud mental. El enfoque de esta preocupación se dio al auspicio de la
perspectiva ya señalada de la Salud global en donde la urgencia de atender los
problemas de salud se vincula a los beneficios que acarrea para el desarrollo de las
naciones. De manera más específica, lo que se discutió en estos primeros
diagnósticos era atender y evitar las elevadas tasas de discapacidad que producen
los problemas en salud mental (Price et. al., 2007).
Por esa razón, dentro de las banderas de acción más emblemáticas de la
SMG se encentraba la creación de mecanismos que permitieran cerrar la brecha
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de atención entre las personas que se estima demandan cuidados en salud mental y
los servicios que pueden proveerlos. El punto de partida, sin embargo, reconocía
que los países de ingreso medio y bajo cuentan con recursos materiales y humanos
escasos para intervenir y modificar estos escenarios adversos (Saxena et. al.,
2007). Por ello, habría que innovar en cuanto al desarrollo de estrategias que
lograsen tal cometido. La guía mhGAP, la cual consiste en la provisión de una serie
de algoritmos de diagnóstico que pueda ser utilizado por no especialistas en salud
mental para detectar los padecimientos más comunes tales como la depresión,
ansiedad, o problemas de adicciones y neurológicos, representó una de estas
estrategias principales.
En la más reciente síntesis del proyecto de SMG presentada en el informe:
The Lancet Commission on global mental health and sustainable development (Patel
et. al., 2018), se precisan, entre otras cosas, una serie de acciones nuevas y
recomendaciones para cerrar la brecha de atención. De entre las que destaca la
idoneidad de utilizar las estrategias e-health como alternativas para cerrar la brecha
de atención. En particular, se plantean cinco recomendaciones en torno a las
ventajas potenciales en el uso de TIC como herramientas auxiliares en las
estrategias de atención en salud mental. Las recomendaciones se basan en la
revisión de 49 estudios relacionados con el uso de tecnologías digitales
desarrolladas en más de 20 países de ingreso bajo y medio, así como de la
evidencia que se ha producido en países de ingreso elevado. Los beneficios para la
atención en salud metal que ofrecen las TIC señalados son los siguientes:
1) Permiten diseminar campañas de información que contribuyan a reducir
los estigmas tradicionales respecto de los trastornos mentales más comunes
y campañas que ayuden a prevenir el uso de sustancias. Del mismo modo,
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pueden fomentar comunidades online que son un apoyo invaluable para el
bienestar de las personas que lo requieren, así como de sus familiares (Patel
et. al., 2018).
2) Facilitan la evaluación y diagnóstico de los trastornos mentales a través de
las aplicaciones a teléfonos celulares inteligentes. Asimismo, mediante
técnicas de análisis de big-data es posible indagar:
en línea para permitir la identificación temprana de personas con riesgo de
et. al., 2018:
1574).
3) Son una herramienta de apoyo para el tratamiento y cuidado de las
personas con trastornos mentales: programas on-line de autocuidado y
prevención, mensajes de texto que vigilan la medicación y adherencia al
tratamiento, aplicaciones móviles que monitorean síntomas son algunos
ejemplos. También se proyecta que estas tecnologías puedan ayudar a
rastrear situaciones de alto riesgo utilizando sensores portátiles o las
disposiciones de los teléfonos inteligentes en cuanto a su ubicación y datos.
En este sentido se considera factible al incremento de la tele-psiquiatría,
como una opción más de atención y seguimiento a usuarios. Por último,
como herramientas experimentales se encuentran las terapias que utilizan
plataformas digitales las cuales mediante interfaces de juego buscan:
para promover procesos cog
(Patel et. al., 2018: 1574).
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4) Son una herramienta efectiva para el adestramiento y supervisión de los
trabajadores de la salud que no son especialistas en salud mental. (Patel et.
al., 2018: 1575).
5) Contribuyen a la mejora de los servicios de salud a través de la creación
de sistemas de información digital en salud mental, que dan seguimiento a
los pacientes y garantizan su pronta atención; o los registros basados en la
red, que facilitan la coordinación entre especialistas y cuidadores familiares.
Las tecnologías digitales pueden contribuir a producir análisis de grandes
bases de datos que faciliten el monitoreo, la planeación y la mejora de la
calidad de los servicios. Tal es el caso de la geoinformación obtenida para
realizar mapas de las comunidades y barrios en donde el riesgo de los
problemas en salud mental son mayores, o de los problemas que acarrea el
uso de sustancias. (Patel et. al., 2018: 1575).
De acuerdo a estas recomendaciones, las m-health ofrecen circunstancias de
mejora en la atención a los problemas de salud mental, dado que amplían los
instrumentos de comunicación y multiplican los potenciales escenarios de
interacción entre los usuarios de los servicios y prestadores de los mismos. Al
mismo tiempo, señalan la posibilidad de tener un registro de información que
permita proyectar estrategias de prevención; esto aún a costa de la demanda de un
análisis posterior que detalle de los datos recabados. En conjunto, sin embargo, son
una puerta de entrada para la innovación en cuanto a atención y prevención de
salud mental.
La valoración positiva realizada por quienes promueven las estrategias m-
health se realiza, no obstante, desde un marco de evaluación muy estrecho. Uno
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que es resultado de la convergencia de diversos conocimientos expertos que
configuran una noción de salud mental que deriva en una concepción de la atención
que tiende a ser individual, medicalizante (en términos discursivos), y
mercantilizable.
La construcción de un horizonte de evaluación interno:
sobre la justificación de las m-health en salud mental.
Los recursos epistémicos que convergen en la valoración positiva de las estrategias
m-health para el caso del diagnóstico, seguimiento y prevención de la salud mental
provienen de un conjunto de saberes expertos que no se limitan al campo
psiquiátrico. Es tal convergencia lo complejiza su análisis, pues cada una de estas
perspectivas pondera recursos de carácter epistémico y extra epistémico que no se
encuentran alineados en todo momento.
4
Sin embargo, en los discursos que
fomentan su implementación, tal y como señala el informe de la comisión The
Lancet citado en la sección anterior, esto sí se presenta así, cuando se indica que el
fomento de estas iniciativas está respaldado por la mejor evidencia científica
posible.
En este trabajo sostengo una primera aproximación analítica al respecto, la
cual busca explicitar al menos tres procesos que convergen en la valoración positiva
de las m-health. Esto significa, en primer lugar, señalar el modo en que la salud
pública con perspectiva global sustenta la universalización de los problemas de
salud mental en contextos diversos y heterogéneos. En segundo lugar, identificar de
4
Esta tesis ha sido desarrollada principalmente en los trabajos sobre la comercialización de la
ciencia provisto por el enfoque de la filosofía de la ciencia (Güzok 2013).
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qué forma se admite que es factible utilizar el lenguaje diagnóstico psiquiátrico en
otras esferas de intervención, es decir, más allá de los contextos de atención
tradicionales en donde un especialista lo pone en práctica. Y, finalmente, entender
qué hace que la industria de las TIC, y particularmente una rama reciente
enfocada en el desarrollo de aplicaciones para teléfonos inteligentesvea un
campo de acción en las cuestiones relacionadas con la atención a la salud mental.
Mi intención es mostrar la configuración de un horizonte de evaluación
eneficios de las estrategias m-health a partir del cual se
establecen retos inmediatos para este tipo de intervenciones. Sin embargo, como
señalaré en la siguiente sección, es este horizonte de evaluación interno el cual
puede ponerse a discusión.
Respecto del primer punto, el argumento fundacional de la SMG consistió en
señalar la centralidad de un problema que representaba, previo a su aparición, un
tema periférico en la agenda global de salud. Para ello, se partió de un nuevo
diagnóstico que enfatizaba de manera distinta el tipo las consecuencias que
producían los problemas de la salud mental en las poblaciones. Con ese fin se
aprovecharon de los instrumentos de medición que hacia finales de la década de los
años ochenta del siglo pasado fueron desarrollados por el Banco Mundial: los Años
de vida ajustados - Days Adjust Life Yeas), que a su vez
hiceron posible una serie de informes sobre la carga de la enfermedad (Murray,
1994). Lo relevante del caso es que estos instrumentos de medición reconfiguran la
forma de concebir la salud, pues ocurre un cambio de perspectiva en cuanto a la
pertinencia de los cuidados y su atención.
Para 2005, la Organización Mundial de la Salud (ONU) en su informe sobre la
carga de la enfermedad, señaló que la prevalencia de condiciones
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neuropsiquiátricos en la población a nivel mundial representaba el 31,7% de la
carga de la enfermedad global. Sin embargo, de acuerdo a la comisión que dio
origen a la SMG en 2007 este porcentaje estaba subestimado. Si, por ejemplo, del
conjunto de condiciones neuropsiquiátricas se consideran solo aquellas
relacionadas con trastornos mentales, la carga de la enfermedad debía aumentar
por dos razones. Había que admitir los riesgos de padecer otra condición de salud
adversa a causa de un trastorno mental y asumir, al mismo tiempo, que los
trastornos mentales pueden ser resultado correlativo del padecimiento de otra
enfermedad. Esta fue la razón por la cual dicha comisión sostenía que su propósito
consistía en exponer una serie ajustes a las estimaciones de la carga de la
enfermedad de los padecimientos mentales. Es decir, revisar la manera en que los
trastornos mentales
Price et. al., 2007: 860).
Lo que implicaba revisar de qué forma los trastornos mentales eran un factor de
riesgo para padecer enfermedades transmisibles y no transmisibles, así como su
asociación a otros padecimientos.
Para los efectos del presente trabajo no me propongo discutir la validez de
los métodos de estas estimaciones; me interesa más bien indicar la función que
cumplen en tanto recursos epistémicos, dentro de una economía de la
credibilidad que pondera diversos conocimientos para justificar una nueva agenda
global en salud mental. Lo relevante del asunto es que esto no ocurre únicamente a
raíz de la valoración epistémica de dichos instrumentos, sino también, por el hecho
de que éstos son leídos a la luz de factores extra-epistémicos que también se
ponderan para concluir que la salud y en este caso particular la salud mental es
una variable crucial para las estimaciones de la noción de desarrollo en las
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naciones. De ahí que sea pertinente utilizar una métrica confiable y universalizable
que dé cuenta de cómo estas afectaciones producen una cifra contable en torno a la
suma de los años que se pierden por discapacidad (Kenny, 2005). En ese sentido,
la métrica es valorada en tanto que ayuda a identificar con mayor precisión en
dónde deben de invertirse los esfuerzos económicos, políticos y sociales para
procurar cuidados, entendiendo que esta inversión es redituable en relación con el
desarrollo de las poblaciones y las naciones.
Esta cuestión converge con el segundo proceso que hace factible pensar la
idoneidad de las m-health para la atención de problemas de salud mental. Me refiero
a la utilización de las categorías diagnósticas provistas por la psiquiatría como ítems
universalizables para su uso en diversos contextos culturales. Con relación al
problema aquí tratado, esto tiene al menos dos expresiones. Por un lado, la
universalización de las categorías diagnósticas implica equiparar a los trastornos
mentales con otras condiciones de salud adversas con el fin de estimar de manera
homogénea sus consecuencias. De tal modo, al igual que la hipertensión, los
llamados trastornos de la personalidad o la depresión por mencionar solo dos
casos son considerados circunstancias de salud que producen discapacidad y
perdida de años de vida. Sin embargo, al realizar esta equiparación se omite que, a
diferencia de la hipertensión u otras condiciones de salud derivadas de
enfermedades trasmisibles o no transmisibles, la etiología de los trastornos
mentales ha ido construyéndose de una manera particular lo que tiene como
resultado una falta de consenso. El desconocimiento de sus causas biológicas en
gran parte de los trastornos mentales ha hecho que clasificaciones establecidas por
los expertos adopten alternativas. El Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
mentales (DSM- Diagnostic and Statical Manual) adopta, al menos desde su tercera
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edición (Horwitz 2021), un enfoque guiado por la identificación de síntomas para
definir cada categoría, del mismo modo que el capítulo V de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) relacionado con trastornos mentales y de
comportamiento. A diferencia de ellos, el ambicioso proyecto Research Domain
Criteria (RDoC) de creación reciente por el Instituto Nacional de Salud Mental de
Estados Unidos, ha sido la última gran apuesta por ubicar los factores
multidimensionales que producen los trastornos mentales, retomando la expectativa
de ubicar factores biológicos y genéticos.
5
Las diferencias entre clasificaciones diagnósticas no han impedido que éstas
sean utilizadas para el desarrollo de una epidemiología psiquiátrica encargada de
proveer los datos sobre la prevalencia de ciertos trastornos mentales en las
poblaciones (Alzate, 2003) como los que en su momento la perspectiva de la SMG
se informó. Además de que existen desarrollos tales como la epidemiología
psiquiátrica transcultural que busca producir estimaciones que sean sensibles
justamente a las diferencias culturales de las poblaciones (Mari et. al., 2009). Lo que
deseo enfatizar en este punto es que la ausencia de biomarcadores que expliquen
la causa de los diferentes trastornos mentales no ha sido razón suficiente para
reformular las pretensiones de medición de los mismos en las poblaciones, ni
visibilizar los problemas que esto acarrea. Una causa de ello consiste en que el
campo médico pone en juego valoraciones extra-epistémicas sobre su credibilidad
experta, las cuales bastan para omitir problemas tales como la posibilidad de que
una persona puede ser registrada con trastornos distintos a lo largo de su
padecimiento (Cova Solar et. al., 2020). Podría replicarse que las metodologías
5
https://www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc
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utilizadas por la epidemiología poseen mecanismos de verificación de estos sesgos
(Alzate, 2003), pero el punto a discutir no es la confiabilidad de las pruebas, sino el
hecho de que las estimaciones epidemiológicas son dependientes de un
conocimiento que está discusión, como son las categorías diagnósticas
(Augsburger, 2002) lo que, sin embargo, no ha impedido las pretensiones de su
universalización.
Esto me remite a la segunda expresión del problema, el hecho de que la
universalización de las categorías diagnósticas también fomente la socialización de
un lenguaje especializado más allá de la esfera en la que es utilizada por los
expertos. Ciertamente esto ocurre en el ámbito de la salud en general, sea como
una forma de aprendizaje de los pacientes sobre sus propios padecimientos o como
una forma de educación para prevenir problemas públicos de salud (Berkman, Davis
y McCormack, 2010). Sin embargo, para el caso de la salud mental lo anterior
genera consecuencias distintas, tomando en cuenta las críticas que se han
realizado sobre los adecuados límites de las propias categorías para medir sus
efectos en las poblaciones. No obstante, en la perspectiva de quienes defienden la
socialización de este lenguaje diagnóstico se señala que el objetivo es loable pues
representa una forma eficaz de evitar los estigmas asociados a padecerlos, tal como
lo sugiere la primera recomendación del informe de la comisión de The Lancet
(Patel et. al., 2018).
En la siguiente sección señalaré qué tipo de críticas pueden imputarse a esta
cuestión, pero antes, es necesario revisar el tercer proceso que converge en la
valoración positiva de las m-health como forma de atención en salud mental, aquél
relacionado con la expansión de la industria TIC en temas de salud.
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Dado que mi foco de discusión se centra en las aplicaciones móviles en salud
mental (como instrumentos de fomento, seguimiento y prevención) me limitaré a
indicar algunas cuestiones de este sector. La primera y más evidente es la escala
global de la industria. A partir del año 2008, cuando los grandes consorcios
tecnológicos internacionales como Apple y Google las pusieron en uso las
aplicaciones para teléfonos inteligentes (apps) su crecimiento ha sido acelerado
(Lupton, 2021). Se calcula que, desde entonces, el mercado de las apps ha
comercializado poco más de 5 millones a través de los puntos de venta de ambas
empresas
6
. En términos técnicos, las apps son micro-software diseñados para
dispositivos móviles (celulares o tabletas) que tienen como objetivo resolver, de una
forma simple para el usuario, un tipo de micro-problema que ha sido detectado a su
vez por el diseñador de la app (Lupton, 2021). Dado que usualmente no tienen costo
o este es significativamente bajo con respecto a los softwares tradicionales, las apps
tienen un amplio uso.
Su expansión hacia el ámbito de salud mental es visto, desde la perspectiva
de sus promotores, como una solución innovadora de los cuidados, la prevención y
el seguimiento de tratamientos justo porque deslocaliza la infraestructura de
atención y con ello facilita el acercamiento a quienes lo necesitan. Pero aquí opera,
como en el resto de los procesos ya mencionados, valoraciones de otro tipo,
distintos a la medición de la efectividad de un instrumento en un contexto tan
particular como el de la atención a la salud mental. Entran en juego valoraciones de
tipo comercial y cultural respecto de los beneficios que puede acarrear la tecnología
a salud, bajo el binomio de que lo innovador es benéfico.
6
https://www.mobileapps.com/blog/how-many-apps-are-there.
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Algunas pistas para descifrar la valoración cultural se encuentran en lo
señalado por Langdon Winner, cuando describe las características del tecno-
triunfalismo imperante en las sociedades actuales, en donde precisamente la
innovación se evalúa al alza, aún y cuando representa en realidad:
genérica del abandono generalizado de todo compromiso con la búsqueda de
formas de usar el mejor conocimiento humano para enfrentar las mayores
necesidades y problemas del mundo.Winner, 2016: 137). Esto porque a decir de
Winner, las tecnologías que se comercializan como innovadoras, responden a un
flujo de servicios que satisface a un tipo de consumidor (Winner, 2016).
Los tres procesos descritos en esta sección convergen en la constitución de
un horizonte de evaluación interno al respecto de lo que representan loa alcances
de las m-health en salud mental, así como en la identificación de sus retos.
Estructuran la idea de que las intervenciones basadas en las tecnologías a distancia
son loables porque responden a una necesidad global, además de que lo hacen
utilizando los recursos epistémicos del lenguaje diagnóstico; en ese sentido, innovan
la manera de ofrecer un servicio a los usuarios que se estima, demandan un
acercamiento a la atención especializada. Esta lectura culmina ofreciendo
paralelamente una visión revisionista sobre los obstáculos actuales de las m-health
en general, y es condescendiente con las limitantes que afrontan este tipo de
intervenciones cuando se trata del tema de la salud mental, ya que tolera puntos
ciegos sobre las consecuencias que genera en los individuos el hecho de que se
ampliación hacia la esfera privada el contexto de atención (Shalin Lal y Falta, 2014,
Olff, 2015, Lal, 2019, Zhongfan et al., 2020, Díaz de León y Góngora, 2020).
Salud digital a debate: obstáculos y sesgos epistémicos
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El horizonte interno de evaluación desde el cual se ponderan los beneficios de las
m-health para la atención, prevención y monitoreo de padecimientos en salud
mental puede ponerse a discusión si se recurre a otro tipo de perspectivas expertas.
En esta sección utilizo la perspectiva de los estudios críticos de la salud digital y a la
sociología de la salud mental para señalar desde la óptica que ofrecen sus recursos
epistémicos, algunos cuestionamientos centrales a los beneficios de las m-health en
el campo de la salud mental.
Los estudios críticos de la salud digital, definidos así por la socióloga
Deborah Lupton, invitan a revisar dos problemas que considero fundamentales para
los objetivos de este trabajo. El primero, relacionado con las coordenadas de
inequidad social que media el uso y aprovechamiento de las tecnologías digitales en
el ámbito de la salud (Lupton, 2018: 80). Lupton define como la estructura social del
uso de la salud digital a los determinantes sociales de acceso a dichas tecnologías y
a las consecuencias que producen. Su reflexión si bien se centra en el ámbito de la
salud digital general
7
, es extensiva a la revisión de los posibles beneficios de las
intervenciones que se fomentan para el ámbito de la atención a la salud mental,
pues tiene que ver con las condicionante de acceso de las personas que conforman
a las poblaciones. La estructura social del uso de la salud digital de la que habla
Lupton conlleva por tanto a considerar seriamente cómo los sujetos se ubican en un
entramado social particular en donde hay mejores y peores condiciones para
beneficiarse de las intervenciones tecnológicas en salud.
A la luz de estas consideraciones, por ejemplo, es de hacer notar que en
Latinoamérica la desigualdad estructural en el uso de las tecnologías digitales es
7
Lupton utiliza el término salud digital para reinterpretar el término m-health provisto por la salud
pública.
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muy clara. Si se toma en cuenta tan solo el acceso a internet, los obstáculos que
enfrenta el éxito de las m-health en salud mental son claros. De acuerdo a la
CEPAL, para el año 2019, el acceso a internet de los habitantes en la región era tan
solo del 67%. De los 12 países revisados, el quintil más alto tenía sin embargo una
cobertura amplia de 80%, en comparación con el quintil más bajo en donde la
cobertura es tan sólo del 38%. (CEPAL, 2020: 1)
Pero, además, el mismo informe de la CEPAL alertaba sobre el hecho de que
las personas con menor formación y a mayor edad, pueden tener una menor
capacidad para beneficiarse de las soluciones que se esperan brinda la salud digital
(CEPAL, 2020: 11) debido a su falta de adiestramiento en el uso de dichas
tecnologías.
Adicionalmente, habría que considerar como parte de la estructura social en
el uso de la salud digital cuestiones como el género o la identidad étnica o de clase
ya que estos alejan o facilitan la inclusión en el uso de estos dispositivos para la
atención en salud en general, lo que se hace extensivo a las nuevas estrategias
digitales.
En el contexto de la reciente pandemia, la investigación sobre las brechas
digitales ha comenzado a formular preguntas importantes para contextos más
acotados, que a mi juicio abonan en la descripción de la que habla Lupton. Por
ejemplo, Jasso y Amaro (2021) señalan que la desigualdad en las ciudades tiene su
manifestación concreta en el acceso individual a estas tecnologías, sea por el costo
que implica la adquisición de teléfonos inteligentes, como el pago del servicio de
internet. Lo que deriva en una consecuencia perniciosa de crear en las ciudades
guetos o islas tecnológicas que excluyen a los millones de habitantes que viven en
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la y
Amaro, 2021: 12).
La manifestación de este tipo de desigualdades presentes en contextos como
el de Latinoamérica de acceso a internet, de creación de islas tecnológicas
juegan en contra de los argumentos más utilizados en favor de las campañas de
fomento a las m-health en cuestiones de salud mental, pues suelen verse como
alternativas innovadoras que cierran la brecha de atención en las poblaciones más
necesitadas. Sin embargo, ante tal expectativa, suele omitirse o desestimarse que la
estructura social en el uso de la salud digital establece dinámicas que para
superarlas se requiere de algo más que la idoneidad de atender problemas de salud
en general. Dicho de otra forma, los determinantes sociales de acceso a las
tecnologías digitales son expresión de desigualdades profundas que la sola
expectativa de tener mejores coberturas en salud utilizando dichas tecnologías no
representan incentivos suficientes para contrarrestarlas.
Adicional a la estructura social en el uso de la salud digital señala Lupton,
habría que considerar las circunstancias de su producción, a nivel social y cultural,
así como los efectos que genera. Advertir, por ejemplo, las consecuencias que tiene
el hecho de que la producción de las tecnologías digitales diseñadas para la
atención en salud siga siendo un dominio gobernado por la perspectiva del hombre
blanco de clase media (Lupton, 2018: 83). En este aspecto también es importante
considerar circunstancias particulares para cada tipo de tecnologías implicadas en la
salud digital. En el caso de las aplicaciones para teléfonos inteligentes (m-health),
Malvey y Slovensky (2014) recuerdan que la producción de estas tecnologías
depende en gran medida de la financiación a la que están sujetas, resultado, a su
vez, de la estimación positiva de las ganancias proyectadas. Para ambas autoras
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importa saber quiénes están detrás en el financiamiento de las aplicaciones en
salud, pues, aunque son diversos entramados los que están involucrados en el
proceso de su producción y su posterior aprobación estatal por tratarse de
servicios relativos a la atención en salud, una pieza fundamental e imprescindible
para que se desencadene este proceso resulta la atracción de inversores, quienes
son responden al retorno de inversión (ROI) que consideran adecuado por cada
aplicación que financian (Malvey y Slovensky, 2014: 110).
La perspectiva de Lupton también abre la puerta para revisar un segundo
problema de interés para los objetivos del presente trabajo. Me refiero al
componente cultural que subyace a la relación tecnología-salud que moviliza la
expectativa de la salud digital y su implementación. Aunque en este punto, es
pertinente ampliar las consideraciones de Lupton, para atender de manera más
específica la cuestión de la salud digital en el tema relativo a la salud mental. Pese a
ello, la reflexión de Lupton es sugerente porque invita a tomar en cuenta las
creencias culturales y las normas sociales a partir de las cuales los sujetos
interactúan y se apropian de las tecnologías, aunque esto responda esencialmente
a la noción de salud que rige su contexto social determinado. Esta preocupación no
suele estar presente en quienes defienden la pertinencia de las m-health en salud
mental, pues se asume la hegemonía del conocimiento biomédico para definir una
concepción de prevención vinculada a sus coordenadas de atención.
Pero tal como afirma Lupton, la prioridad ulterior que se le otorga a la salud puede
tener expresiones distintas que habría que tomar en cuenta para determinar la
pertinencia del tipo de cuidados a la salud que se priorizan. En algunas sociedades
puede ser la prevención o el diagnóstico preciso lo que se relaciona a una adecuada
atención en salud, en otras, puede expresarse en contar con mejores condiciones
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de vida, un empleo regular o incluso, solventar los escenarios de violencia. Como
señala Lupton:
Las creencias sobre la salud, el entendimiento sobre el cuerpo humano y los
comportamientos asociados varían también significativamente entre culturas
y regiones. Inmigrantes o refugiados en países en el Norte global o
ciudadanos indígenas, quizá no se adscriben a la cultura biomédica
e tecnología a menudo
fallan en incorporar las creencias sobre la salud y los conceptos ajenos a las
perspectivas biomédicas dominantes en occidente y las mentalidades de la
política neoliberal. (Lupton, 2018: 84)
En este sentido, es necesario resaltar que el impulso de la salud digital de algún
modo se sostiene en una consideración de carácter cultural muy específica
relacionada con los beneficios que aparentemente produce la relocalización del
contexto de atención. En el caso de la atención a la salud mental, las agendas
globales que fomentan su pronta intervención mediante el imperativo de cerrar la
brecha de atención a través de distintos instrumentos como las m-health, es claro
este incentivo de relocalización de la atención, pues se asume que culturalmente el
individuo que busca atención puede y debe hacerse cargo de mayores parcelas del
proceso de diagnóstico o monitoreo de síntomas.
Es evidente que las consecuencias no advertidas de estas relocalizaciones
de los contextos de atención en los individuos que utilizan estas tecnologías como
fuentes de atención deriva en procesos de autovigilancia (Lupton, 2018) que
reconfiguran el control que los dispositivos tienen sobre la noción de salud
(Henwood y Maret, 2019).
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El primer punto es crucial entenderlo en cuanto a sus consecuencias en los
cuidados en salud mental. Sin embargo, las investigaciones de Lupton en este
aspecto, si bien ayudan a comprender de una manera genérica de qué modo la
tecnología digital fomenta una autovigilancia de los usuarios, son limitadas para
profundizar en las particularidades del tema de la salud mental. Esto porque
trasladado a dicho ámbito, los dispositivos m-health corren el riesgo de asumir, en
primer lugar, la universalidad de un lenguaje diagnóstico. En otro trabajo retomé la
definición de Drew Haffman (2002) sobre la medicalización discursiva (Gómez
Aguilar, 2021b) para describir de qué modo los dispositivos de la SMG fomentan
que el lenguaje diagnóstico de la psiquiatría comience a tener una mayor primacía
en la explicación de las emociones, experiencias, formas de comportamiento. En el
caso de las m-health es claro que pueden derivar en esta pretensión a una escala
micro. Cuando se afirma, por ejemplo, que las campañas de información que se
divulgan a través de diversos medios y dispositivos electrónicos ayudan a conocer la
naturaleza de los trastornos mentales más comunes en la población, y en esa
medida se piensa que se está contribuyendo a reducir el estigma hacia las personas
a las que se atribuyen dichos trastornos, se socializa al mismo tiempo un lenguaje
que tipifica de una manera los comportamientos en clave médica.
Mi punto a enfatizar en este trabajo no es discutir los beneficios o perjuicios
de la medicalización discursiva, como por ejemplo el crecimiento de diagnósticos
errados.
8
Mi interés, al menos por el momento, es mostrar de qué modo la
8
El término lo formulo a partir del planteamiento de Drew Haffman (2002) quien distingue niveles
sociales (macro, meso y micro social) en cada uno de los cuales se presentan distintas dimensiones
que contribuyen a la medicalización: discursos, prácticas e identidades.
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configuración de algunas intervenciones de m-health se ensamblan con distintos
tipos de conocimientos expertos, en este caso, las categorías diagnósticas, a partir
de los cuales se adecua una noción individualizada de los tratamientos de la salud
mental que se considera idónea. Y en esa medida son los dispositivos a quienes se
les delega cierto control sobre la definición de salud (Henwood y Maret, 2019) y en
este caso, de lo que representa la salud mental.
Una segunda consecuencia no advertida en el fomento de las m-health es la
universalización de una disposición imputada a los sujetos para actuar de la misma
forma con relación a la tecnología en salud digital. Es decir, se asume la viabilidad
de una ruta muy específica y predeterminada respecto del actuar de los usuarios
que entran en contacto con estas tecnologías en salud para beneficiar sus
autocuidados. Estudios sociales de caso, sin embargo, muestran lo complicado que
representa verificar el compromiso de los usuarios de la salud digital de manera
homogénea (Nielsen y Langstrup, 2018), pues en realidad hay una gama de formas
de responder al uso recurrente de las mismas. En su trabajo se identifican al menos
tres formas: la activista, la colaborativa y la obediente (Nielsen y Langstrup, 2018) lo
que hace de la noción responsable del cuidado de la salud una cuestión más
heterogénea de lo que se piensa. Otros estudios de caso como los de Tucker y
Lavie (2019) muestran a su vez de qué modo el contexto digital puede hacer ubicua
la noción de la noción
foros de discusión en internet y no propiamente el uso de dispositivos m-health,
ayuda a reflexionar sobre las experiencias emocionales que tratan de ser tipificadas
mediante tecnologías digitales.
Finalmente, una última discusión al respecto de las intervenciones m-health en
salud mental consiste en discutir el correlato de la producción de datos que pueden
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desglosarse y analizarse a través de técnicas de big data. Desde el punto de vista
de quienes fomentan estas intervenciones este es un gran incentivo pues se indica
que las grandes bases de datos que produciría el uso de estas aplicaciones
facilitarían el monitoreo y la planeación de la calidad de los servicios, así como la
identificación de los contextos de riesgo para padecimientos como la depresión, la
psicosis, o el uso de sustancias o conductas suicidas (Patel et. al., 2018).
Lo que es importante no perder de vista de este fenómeno es que el manejo
y procesamiento de los datos contribuyen a categorizar a sujetos y cuerpos, y
desencadena dada la complejidad de los procesos que se despliegan un área de
estudio emergente. Esto porque, sugiere de nuevo Lupton, los datos adquieren vida
propia y habría que indagarlos en al menos cuatro formas en las que se expresan:
son datos sobre la vida, producidos por personas; pero también son datos que
tienen su propia vida social en tanto que circulan dentro de una economía digital; del
mismo modo en tanto datos tiene efectos en la vida de las personas (cuando su
utilización produce efectos de autodiagnóstico, o autovigilancia) y finalmente tiene
consecuencias en las personas y entramados sociales en tanto que justifican las
iniciativas de investigación y producción de riqueza por parte de la industria
tecnológica (Lupton, 2016, 58).
En la perspectiva de Hoeyer, Bauer y Pickergill (2019) este tipo de expectativas son
parte del proceso de datificación de la salud pública. Lo que es una invitación a
preguntarse de qué manera se realiza la producción de datos y qué actores les
otorgan valor a esos datos (Hoeyer, Bauer y Pickergill, 2019, 467). Un riesgo que se
corre al respecto, es que el ímpetu reciente por el big data en temas de salud radica
en pensar que puede resolver los problemas que la propia epidemiología no puede
resolver: hablar de poblaciones no implica desglosar acciones que a nivel individual
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tengan un efecto inmediato y consistente. Por esa razón, para estos autores, el
movimiento de big data en salud reproduce una nueva versión de la falacia
ecológica (Hoeyer, Bauer y Pickergill, 2019, 467).
Conclusiones
En relación al fomento de las tecnologías digitales en la atención a la salud mental,
en este trabajo he buscado plantear una lectura de ida y vuelta que identifique el
tipo de recursos epistémicos que convergen en su valoración positiva y el tipo de
recursos epistémicos que cuestiona o visibilizan condiciones inadvertidas en su
fomento y uso. Desde mi punto de vista, esta estrategia puede entenderse como
una epistemología social, pues permite ahondar en la caracterización de los
recursos epistémicos y extra-epistémicos que están en tensión y se movilizan para
concluir, por un lado, que tecnologías digitales de promoción y atención en salud
mental son una buena alternativa. Aunque, al mismo tiempo, da cabida a los
cuestionamientos realizados por los estudios críticos de la salud digital y los
estudios sociales en ciencia al respecto de las limitantes y consecuencias no
advertidas que el fomento de las m-health en salud mental reproduce. En esencia, la
no advertencia de estas consecuencias inesperadas, o la devaluación de las
mismas, tales como la inequidad social en el uso de las tecnologías digitales, la
autovigilancia que provoca en los usuarios, la universalización de categorías
diagnósticas, y la reconfiguración del poder de las tecnologías en la definición de lo
que es la salud mental, conllevan a concluir que el fomento de las m-health corren el
riesgo de delinear una versión muy estrecha de la atención, una que es individual,
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medicalizante y en último término, mercantilizable, de una forma en la que hasta el
momento no se tenía presente.
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Artículo recibido el 8 de marzo de 2021
Aprobado para su publicación el 8 de julio de 2022
